Uncategorized 1. Navn: 2. CPR: 3. Email: 4. Er der navngivne lægeligt kendte arvelige sygdomme i din familie? Ja Nej 5. Hvis ja hvilke: 6. Mine forældre, eller (’ægte’) søskende har haft blodprop/hjerneblødning/bristet hovedpulsåre før 75 års alderen? Ja begge forældre eller en forælder + en bror/søster Ja en forælder eller en søskende Ja men først efter de er fyldt 75 år Nej 7. Mine bedsteforældre har haft blodprop, eller hjerneblødning/bristet hovedpulsåre før 75 års alderen? Ja mindst to bedsteforældre Ja en bedsteforælder Ja en eller flere men først efter de er fyldt 75 år Nej 8. Mine forældre, el. ’ægte’søskende behandles for sukkersyge, blodtryk, hjerte, kolesterol? Ja begge forældre eller mindst en forælder og mindst en bror eller søster Ja en forælder eller en søskende Ja men først efter de er fyldt 75 år Nej 9. Jeg tager selv blodtryks- hjerte-, sukkersyge- eller kolesterolmedicin? Nej Ja 10. Hvis ja hvilke:Uncategorized 11. Hvor mange stykker grøntsager eller frugt spiser du om dagen? Mindst 2-5 om dagen I gennemsnit 1 om dagen 12. Jeg spiser for det meste Økologiske grønsager/frugt? Ja Nej 13. Jeg spiser rå grønsager? Ja hver dag Flere gange om ugen Nej kun sjældent 14. Hvor mange æg spiser du om ugen? Max 2 æg 3-5 æg Flere end 6 æg 15. Jeg spiser rødt kød (kød der ikke er fjerkræ) – det gælder også pålæg? Hver dag 3-6 gange om ugen Højst en gang om ugen 16. Spiser du fabriksfremstillede dressinger? Nej Ja 17. Spiser du mayonnaise/remoulade? Nej Ja 18. Spiser du næsten dagligt nødder/frø – f.eks på A38? Ja Nej 19. Jeg drikker sodavand < 1 gang om ugen 2-3 om ugen > fire gange om ugen 20. Når jeg drikker sodavand er det ’light ’ (Coke Zero, saftevand m kunstigt sødestof etc.) Ja Nej 21. Jeg kommer ofte ekstra salt på min mad? Ja Nej 22. Så ofte spiser jeg fastfood, (Pizza, Mac Donalds, shawarma.etc) Aldrig 1-2 gange/uge ca. 3 gange pr. uge > 3 gange pr. uge 23. Jeg spiser gerne lidt sødt (dessert, kage, småkager, is, slik) efter aftensmaden? Nej sjældent Mere end 3 gange pr. uge Ja næsten daglig 24. Drikker du daglig rødvin? Nej Ja 1 glas Ja to glas Ja over tre glas 25. Drikker du dagligt anden form for alkohol (øl, hvidvin, spiritus) Nej Ja en genstand dagl Ja mere end tre genstande dagl. 26. Ryger du? Nej Ja, men kun til fester Ja, men under 5 cigaretter om dagen Ja, 5 – 10 cigaretter om dagen Ja, over 10 om dagen 27. Jeg føler mig fysisk 100 pct. rask og i god form (akutte lidelser skal ikke medregnes) Ja NejUncategorized 28. Jeg er overvejende glad og i godt humør? Ja Nej 29. Jeg har mindst en af følg. symptomer: hjertebanken, brystsmerter, hævede ben eller åndenød Ja Nej 30. Jeg hoster mere end almindeligt Ja dagligt Nej kun ved snue Ja om natten Ja ved sport 31. Jeg sover ofte dårligt? Ja Nej 32. Mit sexbehov er lavere end normalt? Ja Nej 33. Kun kvinder: Mine menstruationer er regelmæssige (ca. 6 dage hver 28. dag)? Ja Nej Nej jeg er i/efter overgangsalderen Nej jeg har hormonspiral 34. Kun mænd: Jeg har problemer med erektionen, som jeg ikke havde tidligere. Ja Nej 35. Tager du nogen form for receptpligtig medicin direkte eller indirekte relateret til stress, depression, angst eller lider du af en anden psykisk relateret sygdom? Ja Nej 36. Jeg er sygemeldt fra arbejde over fem dage om året? Ja Nej 37. Jeg vågner op om morgenen med en følelse af ikke at være udhvilet og mangler mere søvn? Nej 1 gang/uge 3 gange pr. uge Mere end 3 gange pr. uge 38. Jeg går normalt i seng efter kl. 23.00? Ja Nej 39. Jeg vågner ofte om natten mellem kl. 1 og 4 og har svært ved at falde i søvn igen?” Nej 1 gang/uge 3 gange pr. uge Mere end 3 gange pr. uge 40. Jeg tager ofte en lur om aftenen når jeg har spist? Nej 1 gang/uge 3 gange pr. uge Mere end 3 gange pr. uge 41. Jeg har skiftende arbejdstider der gør at jeg er nødt til at være sent oppe om aftenen? Ja Nej 42. Jeg står op og lader vandet om natten Nej Ja mindst 1 gang Ja 2 eller flere gange 43. Jeg bruger sovemedicin? Nej aldrig Ja, men sjældent Ja, næsten hver aften 44. Hvor lang tid bruger du på løb, tennis og anden motion med sved på panden og pulsen oppe? < 1 time om ugen 1-3 timer om ugen Over 3 timer om ugen 45. Jeg styrketræner/løfter vægte en eller flere gange om ugen? Ja Nej Loading…
